熱傷患者の高Na血症にCVVHが有用

Treatment of acute hypernatremia in severely burned patients using continuous veno-venous hemofiltration with gradient sodium replacement fluid: a report of nine cases.
Huang C, Zhang P, Du R, Li Y, Yu Y, Zhou M, Jing R, Li L, Zheng Y, Wang H, Liu H, He L, Sun S.
Intensive Care Med. 2013 Aug;39(8):1495-6. PMID: 23653182

熱傷患者に見られる高ナトリウム血症の補正に血液浄化が有用であるというCorrespondence。

✔ 背景

　重症熱傷では人工呼吸、浸透圧利尿、二次性敗血症によって高ナトリウム血症となり、その死亡率は33.5％～66％と高い。Na摂取量の制限、Naを含まない輸液、利尿剤投与を行うがその効果は高くない。持続的血液浄化療法（CVVH）が有用かどうかを検討した。

✔ 方法

　集中治療室で高ナトリウム血症をきたした重症熱傷患者9人のコホートを対象とした。高ナトリウム血症については24時間の通常治療に反応しなかったもののみとした。

✔ 結果

　熱傷深度はⅢ度で平均したTBSAは73％であった。7人の患者はAKIを起こしており、8人の患者は人工呼吸管理下にあり、2人の患者は昇圧剤を必要としていた。Naは平均168mEq/Lで平均して入院6日目に認められ、嘔気嘔吐や痙攣、意識障害といった症状を有していた。全ての患者が平均36時間のCVVHを施行された。血流速度は200ml/minとし、置換液流量は2L/hrとした。置換液は3％NaClを添加してNa濃度を調節した。

　　y（mmol/L) = 480 × (x ＋ 0.9)/(4 ＋ x) ＋ 34.5

　　y：置換液のNa濃度

　　x：3％NaClの投与量（L）

置換液Na濃度は血漿Na濃度の8mEq/L低い濃度とし、4時間毎に2.47±0.24mEq/Lずつ減らしていった。全ての患者は有意にNa濃度が低下した。Na低下速度は0.67mEq/L/hrで合併症は起きなかった。Cre、APACHEⅡ、GCSはいずれも有意に改善した。1人は感染症により死亡したが、他8人は生存退院した。

✔ 結論

　熱傷患者に認められる高ナトリウム血症に対してCVVHは有用である。

Naの推移（文献より引用）

◎ 私見

　熱傷患者の高ナトリウム血症には悩まされるので、治療のオプションとして血液浄化も使用できること（その方法）を覚えておこうと思う。でも。やっぱり原因が治療できないとだめなんでしょうね。

高ナトリウム血症は熱傷における死亡の危険因子

Dysnatremias and survival in adult burn patients: a retrospective analysis.
Stewart IJ, Morrow BD, Tilley MA, Snow BD, Gisler C, Kramer KW, Aden JK, Renz EM, Chung KK.
Am J Nephrol. 2013;37(1):59-64. PMID: 23327805

✔ 背景

　Na異常は多くの疾患群における予後不良因子であることが知られているが、熱傷患者における意義はあまり知られていない。

✔ 方法

　2003年から2008年に入院した熱傷患者を対象として後向きに検討した。性別、年齢、％TBSA、Ⅲ度熱傷範囲、気道熱傷の有無、ISS、AKINステージ、高ナトリウム血症（>150）、低ナトリウム血症（<130）を独立因子として検討した。

✔ 結果

　1,969人が対象となった。平均年齢は36.3歳で％TBSAの中央値は9％、ISSの中央値は5であった。高ナトリウム血症は9.9％に認められ、低ナトリウム血症は6.8％に認められた。死亡率はそれぞれ33.5％と13.8％であった。ナトリウム異常のない群の死亡率は4.3％であった。年齢、％TBSA、ISS、AKINステージは有意な死亡の予測因子であった。低ナトリウム血症ではなく高ナトリウム血症のみが死亡の予測因子（HR 2.0）であった。

✔ 結論

　熱傷患者では低ナトリウム血症ではなく高ナトリウム血症が死亡の独立した危険因子である。

死亡の危険因子（文献より引用）

◎ 私見

　対象としている患者の年齢が若く、軽症も含まれているので解釈には注意が必要だが、ナトリウムの恒常性を維持できなくなると死亡率が上昇するということ。確かに重症熱傷患者では高ナトリウム血症が認められるので、注目すべき点であることに異存はない。では、これを人為的に操作・治療すると予後が改善するかというとそんなことはなく、原因（例えば敗血症など）を治療しないとだめ…なはず。

熱傷患者の急性期輸液法の観察研究

New management strategy for fluid resuscitation: quantifying volume in the first 48 hours after burn injury.
Mitchell KB, Khalil E, Brennan A, Shao H, Rabbitts A, Leahy NE, Yurt RW, Gallagher JJ.
J Burn Care Res. 2013 Jan-Feb;34(1):196-202. PMID: 23292589

✔ 背景

　重症熱傷においてParklandの式に基づいた輸液量を大きく超える輸液がなされることが多いが（Fluid creep）、腹部コンパートメント症候群に代表されるような問題が生じることがある。本研究では24時間の蘇生プロトコルを評価し、次の24時間の輸液量を規定する公式を確立し、どのような患者で大量の補液が必要になるのかを明らかにする。

✔ 方法

　TBSA 15％以上の患者を対象とした。初期輸液はParklandの式を参考に開始し、1時間毎に目標とする尿量を達成するように調節した。最初の24時間の輸液が終わると、総投与量（ml/kg/%)を予測投与量（4ml/kg/%）で割って比率を計算した（観察/予測比）。次の24時間の輸液はプロトコルを用いずに投与し、その観察/予測比は実際の投与量を（（25＋％TBSA）×体表面積）×24＋膠質液 0.3～0.5ml/kg/%＋維持輸液（4-2-1法）で割って計算した。

✔ 結果

　40人の熱傷患者が対象となった。平均年齢 47歳、平均TBSA 29.9％、最初の24時間と次の24時間の輸液量は7.4ml/kg/%で観察/予測比は1.9であった。次の24時間の輸液の観察/予測比も1.9であった。プロトコル遵守率は34％であった。気管挿管、高齢、麻薬投与量は輸液量を増大させる要因であった。

　最初の24時間の平均輸液量は15,649mlで、次の24時間の平均輸液量は9,464mlであった。観察/予測比が2を超えると死亡率が10倍であった。

✔ 結論

　最初の24時間と次の24時間の輸液量には関連がある。観察/予測比を用いて評価できる。

◎ 私見

　熱傷に限らず、輸液はまだまだ分からない。何を、どれくらい量、どれくらいの速さで、どこまで投与するのか。理屈では分かっていても、そのとおりには絶対にいかないのが臨床。熱傷輸液もParklandから先になかなか進まないし。

　

人工呼吸器関連事象の疫学研究

Ventilator-Associated Events: Prevalence, Outcome, and Relationship With Ventilator-Associated Pneumonia.
Bouadma L, Sonneville R, Garrouste-Orgeas M, Darmon M, Souweine B, Voiriot G, Kallel H, Schwebel C, Goldgran-Toledano D, Dumenil AS, Argaud L, Ruckly S, Jamali S, Planquette B, Adrie C, Lucet JC, Azoulay E, Timsit JF; OUTCOMEREA Study Group.
Crit Care Med. 2015 May 14. PMID: 25978340

✔ 背景

　人工呼吸管理患者のサーベイランスの新しいパラダイムとしてCDCはVentilator associated events (VAE)という概念を導入した。このVAEの現時点における疫学、VAPとの関係、抗菌薬消費量や人工呼吸管理機関との関係を調査した

✔ 方法

　フランスの多施設データベース（OUTCOMEREA）を使用したコホート研究。5日以上人工呼吸管理を要した患者を対象とした。Ventilator associated condition (VAC)、Infection-related ventilator -assodiated complication (IVAC)について調査した。

✔ 結果

　3028人が対象となった。77％にVAC、29％にIVACが認められた。VAC・IVACの原因は多岐にわたるが、最も多いのはVAPを含む院内感染であった。VACとIVACのVAP診断に対する感度と特異度は、それぞれ0.92/0.28、0.67/0.75であった。VAC・IVACとVAPには有意な相関があった。VAEのなかった患者では人工呼吸管理期間が短かった。VAC・IVACと抗菌薬消費量は有意な相関があった。

✔ 結論

　VAEは頻繁に認められる合併症であり、抗菌薬の消費や人工呼吸管理期間延長と関係している。質改善の計画における有用な代替指標であると考えられる

◎ 私見

　医療のセントラルドグマのひとつに「介入と効果判定」がある。質改善プログラムとサーベイランスもその代表。当施設でもVAEサーベイランスを行っているが、半分は人手に頼っているのが現状。電子カルテ上で自動的に判定してくれるようになるとよいのだけど。

　

　

輸液量と尿量の比は熱傷患者の予後予測に有用

A novel means to classify response to resuscitation in the severely burned: Derivation of the KMAC value.
Kelly JF, McLaughlin DF, Oppenheimer JH, Simmons JW 2nd, Cancio LC, Wade CE, Wolf SE.
Burns. 2013 Sep;39(6):1060-6. PMID: 23773791

✔ 背景

　重症熱傷に対する輸液量は体重と熱傷面積によって計算し、尿量をみながら調節する。生理学的反応に関わらず、伝統的に24時間の輸液蘇生が行われてきた。この輸液量と尿量の比が熱傷患者の予後を予測できるかを検討した。

✔ 方法

　2003年～2006年に熱傷センターに入室した％TBSA≧20、受傷8時間以内、24時間以上生存した重症熱傷患者を対象とした。輸液量、尿量、予後を記録した。入院24時間の時点での輸液（cc/kg/%TBSA/h）と尿量（cc/kg/h）を計算した。予測される輸液量は4cc/kg/%TBSA/24hで尿量は0.5～1.0cc/kg/hであることから、輸液量と尿量の比は0.166～0.334となるはずである。患者群をOver-responder（<0.1666）、Under-responder（>0.344）に分類し、最終的な予後や12時間の時点での比率と比較した。

✔ 結果

　102人が対象となった。29人がOver-responder、37人が期待通りの比率、36人がUnder-responderと判定され、死亡率はそれぞれ、21％、11％、44％であった。アルブミンはUnder-responderで多く投与される傾向があった。死亡を除外して検討したところ、Under-responderでは人工呼吸器フリーの日数が短く、ICUフリーの日数も短かった。12時間の時点と24時間の時点で両方ともUnder-responderと判断されたのは67％であった。

✔ 結論

　輸液量と尿量の比は熱傷患者の予後推定に有用である

◎ 私見

　Under-responder、すなわち尿量が少なく輸液が多い群では予後が悪いという結果。一方で、有意ではないもののOver responder（尿量が多く輸液が少ない）も予後が若干悪いという結果であった。ベースラインをみるとUnder群は重症なので、「具合の悪い熱傷には大量に輸液しても尿がでない」を別の形でみているにすぎないかもしれない。

熱傷に酢酸リンゲルを用いた輸液蘇生は有用かもしれない

Safety of resuscitation with Ringer's acetate solution in severe burn (VolTRAB)--an observational trial.
Gille J, Klezcewski B, Malcharek M, Raff T, Mogk M, Sablotzki A, Taha H.
Burns. 2014 Aug;40(5):871-80. PMID: 24342121

✔ 背景

　重症熱傷の蘇生には様々な輸液製剤が用いられているが、輸液製剤が大量に用いられて蓄積することによる予後への影響については研究がほとんどされていない。ショックの蘇生で大量に使用することで臨床的な違いが生まれるかもしれない。

　乳酸リンゲル液（LR）は肝代謝を要する、好気的代謝需要を増す、反跳性アルカローシス、好中球活性化（d-Lactateによるフリーラジカル放出）、アポトーシス誘導（d-Lactateによる）を起こす可能性があり、また、乳酸値を蘇生の指標として使用できなくなる可能性がある。

✔ 方法

　Before-After study。TBSA 20～70％の重症熱傷患者に40例続けて酢酸リンゲル液（AR）を使用した輸液蘇生を行い、LRを使用した40例と比較した。アウトカムとしてSOFAスコア、28日死亡率、60日死亡率、電解質の推移、腎機能、感染症発症率、累積輸液量、人工呼吸管理期間を設定した。

✔ 結果

　両群間の年齢、TBSA、ABSIに差はなかった。入院3日目から6日目までのSOFAスコアはAR群で有意に低く推移した。心血管系のスコアが低いことが要因であった。28日目までの累積輸液量に差はなかったが、AR群では膠質液と輸血の量が少ない傾向があった。AR群は血小板数が高く推移した。LR群では3日目までの乳酸値が高く経過した。28日目、60日目の死亡率に有意な差はなかった。

✔ 結論

　酢酸リンゲルは重症熱傷患者の輸液製剤として適切である。乳酸リンゲル液に比べて有用である可能性がある。

SOFAスコアの推移（文献より引用）

二次アウトカムの結果（文献より引用）

◎ 私見

　大量に輸液するので輸液製剤間の違いが顕在化するかもしれないという考え方が面白かった。6年間にわたるBefore-After研究なので結果の解釈には注意を要するが、可能性のある選択肢として頭に入れておこうと思う。

エコーによる心不全とARDSの鑑別

Critical Care Ultrasonography Differentiates ARDS, Pulmonary Edema, and Other Causes in the Early Course of Acute Hypoxemic Respiratory Failure.
Sekiguchi H, Schenck LA, Horie R, Suzuki J, Lee EH, McMenomy BP, Chen TE, Lekah A, Mankad SV, Gajic O.
Chest. 2015 May 21. PMID: 25996139

✔ 背景

　急性低酸素性呼吸不全（Acute hypoxic respiratory failure; AHRF)の病因を早期に把握することは難しい。心エコーと肺エコーを組み合わせた鑑別方法（critical care ultrasonography; CCUS）の精度を評価した。

✔ 方法

　2010年1月から9月までICUに入室したP/F<300の低酸素血症を認める患者を全例対象とした。CCUSは血液ガス分析をしてから6時間以内に施行した。AHRFの原因は心原性肺水腫（CPE)、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、その他に分類した。

【CCUS】

・10分以内に検査を終える（10分を超えたら心臓CCUSを中止する）

・胸部CCUS

　片側の胸壁を5つの部位に分けて調査

　１～４：中鎖骨線第二肋間、中鎖骨線第四肋間、中腋窩線第二肋間、中腋窩線第四肋間

　　Lung sliding、Lung pulse、Lung point、胸膜線の異常、Aライン、Bライン、

　　Cパターン、胸水

　５：後腋窩線横隔膜

　　Cパターン、胸水

・心臓CCUS

　肋骨弓下四腔像＋IVC、傍胸骨長軸/短軸像、心尖部四腔像

　カラードプラ使用、拡張能を調べるため僧帽弁流入波形と中隔組織ドプラを心尖部から記録

　左室機能、右室サイズと機能、中等度から重度の弁異常、IVC、僧帽弁流入波形、

　中隔組織ドプラ（e'、E/e'）

　

【AHRFの病因】

・CCUSの結果を知らされていない2人のReviewerがカルテを後向きに検討して判定

  2人の診断が食い違った場合は3人目が最終診断を行った

  Reviewerは通常のエコー、胸部X線写真、CTを参照することができる

　Reviewerは性別、年齢、P/F比、BNP、トロポニン、乳酸値、白血球数、Creなどを知らされない

・CPEとARDS療法の要素を持つ場合はCPEに分類した

・ARDSはAECC基準を用いて診断した

✔ 結果

　134名が対象となった。44%がCPEで31%がARDS、25%がその他と診断された。CPEやARDSからその他の原因によるAHRFを鑑別するにはBラインが認められた部位の比率が有用であった。ROCのAUCは0.82であった。

　CPEとARDSを鑑別するには、左胸水（>20mm）、中等度～重度の左室壁運動低下、IVC拡大（>23mm）が有用であった。その他の原因を除外したうえで基礎点3点とし、左胸水があれば4点を加算、最小IVC径が23mm以下なら2点を減点、中等度から重度の左室機能不全があれば3点を加算する。3点以下ならARDSに特異的で、6点以上なら肺水腫に特異的であった。

✔ 結論

　CCUSはAHRFの病因を鑑別するのに有用である。

◎ 私見

　時間制限つきのところが面白い。エコーはICUの主力。しっかり勉強しておかないと。