術中筋弛緩薬は術後肺合併症を増やすか？

【RECITE study】

The RECITE Study: A Canadian Prospective, Multicenter Study of the Incidence and Severity of Residual Neuromuscular Blockade.

Fortier LP, McKeen D, Turner K, de Médicis É, Warriner B, Jones PM, Chaput A, Pouliot JF, Galarneau A.

Anesth Analg. 2015 Aug;121(2):366-72.  PMID:25902322

Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade after general anesthesia: a prospective, multicenter, anesthetist-blind, observational study.

Yu B, Ouyang B, Ge S, Luo Y, Li J, Ni D, Hu S, Xu H, Liu J, Min S, Li L, Ma Z, Xie K, Miao C, Wu X; RECITE–China Investigators.

Curr Med Res Opin. 2016;32(1):1-9.  PMID:26452561

Incidence, risk factors, and consequences of residual neuromuscular block in the United States: The prospective, observational, multicenter RECITE-US study.

Saager L, Maiese EM, Bash LD, Meyer TA, Minkowitz H, Groudine S, Philip BK, Tanaka P, Gan TJ, Rodriguez-Blanco Y, Soto R, Heisel O.

J Clin Anesth. 2019 Aug;55:33-41.  PMID:30594097

術後の筋弛緩薬の作用残存はTOF比<0.9と定義され、術後肺合併症（Postoperative pulmonary complications; PPC）のリスクである。筋弛緩作用残存の実状を調査した前向き観察研究（カナダ、中国、米国で施行されてそれぞれ別の論文として報告）。
カナダ：241人の患者のデータを解析。使用された筋弛緩薬の99%はロクロニウム。約7割の患者で拮抗薬としてネオスチグミンが使用された。筋弛緩作用残存は抜管時63.5%、PACU到着時56.5%に認められた。
中国：1571人の患者のデータを解析。拮抗薬として78%の患者にネオスチグミンを使用。抜管時の筋弛緩作用残存は57.8%に認められた。45歳未満、単回投与、ネオスチグミン投与から10分以上待ってから抜管、筋弛緩薬最終投与から1時間以上であることが筋弛緩作用が残存していないことと関連していた。
米国：255人の患者のデータを解析。筋弛緩作用残存は64.7%に認められた。男性、BMI高値、市中病院での手術が筋弛緩作用残存のリスク因子であった。

Effects of neuromuscular block reversal with sugammadex versus neostigmine on postoperative respiratory outcomes after major abdominal surgery: a randomized-controlled trial.

Alday E, Muñoz M, Planas A, Mata E, Alvarez C.

Can J Anaesth. 2019 Nov;66(11):1328-1337.  PMID:31165457

筋弛緩拮抗薬の種類とPPCの頻度を検討する目的で行われた無作為化試験。全身麻酔と硬膜外麻酔で腹部手術を受ける126人の患者をネオスチグミンを投与する群とスガマデクスを投与する群に無作為に割り付けた。術後のForced vital capacity（FVC）は両群同程度に低下した。ネオスチグミン群の39%、スガマデクス群の29%に無気肺が認められたが有意差はなかった。


【POPULAR study】

Post-anaesthesia pulmonary complications after use of muscle relaxants (POPULAR): a multicentre, prospective observational study.

Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, Jonsson Fagerlund M, Hoeft A, Hollmann M, Meistelman C, Hunter JM, Ulm K, Blobner M; POPULAR Contributors.

Lancet Respir Med. 2019 Feb;7(2):129-140. PMID:30224322

術中の筋弛緩薬使用がPPCに関連しているかどうかを検証した多施設前向きコホート研究。22803人が対象となった。筋弛緩薬を使用するとPPCの頻度が増えた（OR 1.86）。筋弛緩モニタを使用しても、筋弛緩拮抗薬を使用してもPPCは減らなかった.

Use of a train-of-four ratio of 0.95 versus 0.9 for tracheal extubation: an exploratory analysis of POPULAR data.

Blobner M, Hunter JM, Meistelman C, Hoeft A, Hollmann MW, Kirmeier E, Lewald H, Ulm K.

Br J Anaesth. 2020 Jan;124(1):63-72. PMID:31607388

前述のPOPULAR studyのPost-hoc解析。TOF比0.9以上ではなく0.95以上を確認してから抜管したほうがPPCは少なくなった

Intraoperative Use of Nondepolarizing Neuromuscular Blocking Agents During Cardiac Surgery and Postoperative Pulmonary Complications: A Prospective Randomized Trial.

Gerlach RM, Shahul S, Wroblewski KE, Cotter EKH, Perkins BW, Harrison JH, Ota T, Jeevanandam V, Chaney MA.

J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019 Jun;33(6):1673-1681.　PMID:30655198

術中の非脱分極性筋弛緩薬を避けることでPPCを減らせるかどうかを検証した無作為化試験。心臓血管外科手術を受ける100人の患者を対象とし、気管挿管時のサクシニルコリン投与のみにとどめる群とシスアトラクリウムを通常どおりに使用する群に割り付けた。PPCの頻度は両群共に16%と有意差が無く、術者はサクシニルコリン群で手術のしづらさを感じていた。


◎私見
臨床的な判断のみでは筋弛緩作用残存を知ることはできず、その頻度は極めて多いということがまず重要なポイントだろう。次いで大事なのはTOF>0.9をもって筋弛緩作用残存を否定することはできず術後肺合併症を予防できないという点。拮抗薬も信頼に足るかというとそうではないわけで、術後肺合併症のハイリスク群は極力筋弛緩薬を使用しないというアプローチが必要なのかもしれないが、サクシニルコリンを使えばよいというアイデアはどうもうまくないらしく難しいところ。PPCは起こるものとして術後ICUでしっかり評価と治療を行うのが良いのだろう。

術中の呼息制限は術後肺合併症を予測する

Expiratory Flow Limitation as a Risk Factor for Pulmonary Complications After Major Abdominal Surgery.

Spadaro S, Caramori G, Rizzuto C, Mojoli F, Zani G, Ragazzi R, Valpiani G, Dalla Corte F, Marangoni E, Volta CA.

Anesth Analg. 2017 Feb;124(2):524-530.　PMID:27537927

術中の呼息制限（Expiratory flow limitation; EFL）が術後肺合併症（Postoperative pulmonary complications; PPC）を予測するかどうかを検討した前向き観察研究。対象は腹部手術を受けた330名で、EFLが存在するかどうかはPEEPテスト（吸気終末にPEEPを突然 3 cmH2O低下させることで呼気流速が増えるかどうか）で判定した。EFLは31%に認められ、年齢やMedical Research Council dyspnea scoreと同様にEFLもPPCの予測因子（リスク比 2.7）であった。

◎私見
EFLが予後予測因子ということなので、次はEFLをカウンターするような適切なPEEPをかけたらどうかというアイデアが出てくる。実際にEFLcore studyという心臓血管外科症例を対象としたRCTが計画されているらしいので、結果を楽しみに待つことにする。

穿孔性腹膜炎の予後予測

POSSUM: A Scoring System for Perforative Peritonitis.
Chatterjee AS, Renganathan DN.
J Clin Diagn Res. 2015 Apr;9(4):PC05-9.PMID: 26046021

✔ 背景

　穿孔性腹膜炎の術後合併症や術後死亡は多いため、予後予測のためのスコアが必要である。POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Morality and Morbidity)は12の生理学的因子と6つの手術因子からなるスコアである。これに穿孔から手術までの時間や併存疾患の情報を含んでスコアの精度を検討した。

✔ 方法

　単施設前向き研究。50人の穿孔性腹膜炎患者を対象とした。

✔ 結果

　50人中9人（18%）が死亡した。最も多い死因は敗血症であった。POSSUMスコアは死亡や術後合併症発生率を高い精度で予測した。陽性的中率はそれぞれ100%と94%、陰性的中率はそれぞれ78%と82%、ROC-AUCは0.943、0.93であった。

　穿孔から手術までの時間が延びると死亡率が上昇し、48時間以上では前例死亡していた。また、併存疾患（糖尿病、高血圧、喘息、腎不全、低蛋白血症）が多いと死亡率が増加していた。

✔ 結論

　穿孔性腹膜炎患者に対して、POSSUMスコアは有用である。さらに穿孔から手術までの時間や併存疾患の情報を加味することで精度が上がると考えられる。

◎ 私見

　消化管穿孔による腹膜炎の予後予測について。POSSUMスコアは20年以上前に開発された予後予測指標であり目新しいものではないのだが、手術までの時間が重要であることが併せて示されていて興味深かった。