"重症市中肺炎にステロイドは有用"の筆者による解説

What's new in severe community-acquired pneumonia? Corticosteroids as adjunctive treatment to antibiotics
Antoni Torres et al. Intensive Care Med 2015


JAMAに掲載された論文に対する筆者自らの解説。

✔ 重症市中肺炎（SCAP）は早期に適切な抗菌薬を使用しても死亡率が高い。局所ならびに全身性炎症反応の過剰が要因の一つであると考えられる。ステロイドは炎症反応を抑制するため、有用である可能性がある。ヒトにおいては院内肺炎に対していくつかのRCTがあり、SCAPのサブグループでステロイドが有用であったとされるが、重症の定義がはっきりしていない。近年のCAPに対するステロイドの影響を調査したメタアナリシスでは重症群で死亡率が低下する可能性が指摘されている。
✔ これらのRCTにはいくつかの問題点がある。ひとつめは重症ではない患者を含んでいる点。ふたつめは炎症の程度に関わらず対象としている点、みっつめは治療の内容が均一ではない点、よっつめはエンドポイントが研究間で異なる点である。
✔ そこで我々はメチルプレドニゾロン（0.5mg/kg　1日2回　5日間）とプラセボの効果をRCTで比較する臨床研究を行った。いくつかの重要なポイントがある。ひとつめはSCAP（ATSのPSIでクラスⅤ）のみを対象とした点、ふたつめは高度な全身性炎症反応（CRP>15）を伴う患者の身を対象としている点、みっつめは死亡率ではなく治療失敗率をエンドポイントとしている点である。よっつめは全身性炎症反応をCRPやプロカルシトニン、インターロイキンといったいくつかのバイオマーカを用いて計測している点である。なお、治療失敗は早期（72時間以内にショックに至る、侵襲的人工呼吸管理を要する、死亡する）と晩期（72～120時間の胸部写真所見の悪化、ショック、侵襲的人工呼吸管理、死亡）とに分けて定義した。
　研究の結果、ステロイドは治療失敗率を31%から13%に有意に減少させた。ORは0.34であった。死亡率には有意な差は無かった。治療失敗率の低下は晩期において有意に認められ、特に胸部写真所見の悪化が認められない点がこの結果に寄与していた。ステロイドは5日間投与した後に中止したが、中断に伴う副作用は認めなった。
　ステロイドはARDSへの進行と、恐らくJarish-Herxheimer反応を抑制することでこのような結果をもたらしたと思われる。SCAPに対してステロイドを治療の選択肢の一つに加えるべきであると考える。

◎ 私見
　自戦解説みたいな文献。JAMA誌に掲載された元論文も読むべき。意地の悪い言い方をすれば胸部写真が悪くならないだけとも言えるのだけど、過去のRCTの問題点を列挙し、これにきっちり応えるやり方で研究を完遂させているところは素直に凄いなあと思ってしまう。臨床研究とはこうあるべき、と思わされた。
　さて、重症市中肺炎の今後の診療をどうするのか考えなくては。