急性心不全の初期管理②

Considerations for initial therapy in the treatment of acute heart failure
William F. Peacock et al.
Crit Care 2015 19:399

✔ 急性心不全（AHF）のリスク層別化
　AHF患者の重症度や背景は様々である。リスク層別化を行うことが治療の意思決定に有効である。予後不良の因子として、AHF入院歴、BNP増加（>1000pg/ml）、低ナトリウム血症（<136mmol/L）が知られている。その他、BUN>43、Cre>2.75、収縮期血圧<115mmHg、トロポニン増加などが挙げられる。BUN、Cre、収縮期血圧を組み合わせることで在院死亡率のリスクが高い事を予想できると言われている（OR 12.9）。一方、低リスク群については収縮期血圧>160mmHg、トロポニン正常が独立した予測因子であるという報告がある。

１．血圧
　救急外来を受診したAHF患者の層別化に血圧は古くから用いられてきた。
　大部分のAHF患者は高血圧（収縮期血圧>140mmHg）である。この群の患者は症状が激しく、末梢浮腫はほとんどみられないが急性肺水腫をきたしている事が多い。適切に治療すれば予後はよいことが知られている。治療は降圧に主眼を置き、利尿薬の使用は最小限にとどめる。高用量の硝酸薬と少量の利尿薬の組み合わせがよい。

高血圧のAHF患者管理（文献より引用）

35%のAHF患者は正常血圧である。この群の患者は若年で、EFが低下しており冠動脈疾患の既往を持ち、数日から数週の亜急性の経過で症状が増悪してくることが多い。治療は積極的な利尿薬の使用によりうっ血を取り除き、体重や末梢浮腫を減らすことに主眼を置く。治療の際には血圧が灌流不全を起こすレベルまで低下しないことをしっかり観察しなくてはならない。

正常血圧のAHF患者管理（文献より引用）

低血圧（収縮期血圧<90mmHg）の患者は稀である。この群の患者は不安定な状態であることを反映して初期から積極的な治療介入を要することが多い。治療は血圧を上昇させて臓器灌流を改善することに主眼を置く。正常血圧～高血圧患者に比べて予後が悪い。

低血圧のAHF患者管理（文献より引用）

２．バイオマーカ
　ACCF/AHAのガイドラインによると、BNPはAHFの鑑別と管理に有用であるとされている。BNPのAHF診断における有用性はRED-HOT研究で検討された。医師の見立ては入院を要するかどうかや90日死亡率を予測するには不十分であったが、BNP上昇（>200pg/ml）は90日間の予後悪化を強く示唆するという結果であった。ADHERE研究のデータを解析したところ、BNP上昇は有意に院内死亡を予測した。同様の研究結果がほかにも数編報告されている。

BNPによるリスク層別化（文献より引用）

トロポニンは予後に関する有用な情報となる。ADHERE研究データより、トロポニン上昇は冠動脈バイパス術、IABP、人工呼吸使用を予測する因子であった。より多くの治療的介入を要し、在院日数も延長した。
　バイオマーカを組みあわせて評価に用いるという方法もある。トロポニン陽性かつBNP>840pg/mlでは院内死亡率が上昇し、ICU入室率、在院日数延長とも関係していた。

３．その他の因子
　腎機能不全はAHF患者の予後予測に有用である。慢性腎疾患や入院中の腎機能の悪化（Cre +0.3mg/dl）は短期死亡率上昇と関係している。また、通常治療の後に座位の症状は改善したものの仰臥位では呼吸苦が出現するようでは治療が不十分であることを示唆するという報告がある。

◎ 私見
　血圧を用いた層別化は有名。これにバイオマーカを組み合わせて急性期管理の方針やDispositionを考えていく、ということになる。救命救急を看板に掲げている以上、”心不全だから利尿薬”では許容されないのである。なかなか聞いてもらえないのだけど…。
　考えながら治療をするという面白さが急性心不全の初療にあると思うのは僕だけだろうか。