溺水蘇生後の小児の神経学的長期予後

Neurocognitive long term follow-up study on drowned children.
Suominen PK, Sutinen N, Valle S, Olkkola KT, Lönnqvist T.
Resuscitation. 2014 Aug;85(8):1059-64. PMID: 24709615

✔ 背景

　溺水で心肺停止となった小児の長期予後についてはほとんど報告が無い。本研究では、溺水に起因する心肺停止蘇生後の小児の神経学的予後を明らかにすることを目的としている。

✔ 方法

　1985年～2007年に溺水から心肺停止となるもCPRによって自己循環が再開し、PICUに入室した40人の患者を対象とした。このうち、21人から神経学的診察の同意を得た。

✔ 結果

　21人の溺水時の年齢の中央値は2.4歳、神経学的評価を受けたときの年齢の中央値は12.5歳であり、溺水から評価までの期間の中央値は8.1年であった。12人（57.1%）の患者に軽度～重度の神経学的機能障害を認めた。8人は全検査IQが80未満であった。全検査IQが正常であった群と低下していた群を比較したところ、水没時間に有意差を認めた（3．5分 vs 12.5分）。

✔ 結論

　57%に神経学的異常を認め、40%にIQの低下を認めた。溺水蘇生後の小児においては長期的な神経学的評価が重要である。

◎ 私見

　水没時間が予後規定因子であった。その他、BEが低かったり血糖が高いのもよくないサインである可能性がある。最初の体温が低いと「脳保護に良いかも」と言う人がいるが、水没時間が長い事を示す悪い徴候かもしれないと指摘しておく。

EFが大きすぎても予後が悪い

Hyperdynamic left ventricular ejection fraction in the intensive care unit
Joseph R. Paonessa et al.
Crit Care 2015;19:288

✔ 背景
　左室過剰運動（Hyperdynamic left ventricular ejection fraction; HDLVEF）の病因、頻度、臨床的意義に関する情報はほとんどない。本研究ではHDLVEFの特徴と予後を調査した。
✔ 方法
　単施設後向き研究。心エコーを行われた成人患者を対象とした。EF>70%をHDLVEFとした。EF<55%であった患者は除外した。
✔ 結果
　HDLVEFの頻度は8.6%であった。EFが正常であった患者と比較し、HDLVEFでは女性、高齢、高血圧・悪性腫瘍の既往が多かった。多変量解析の結果、HDLVEFは28日死亡率上昇の独立した危険因子であった（OR 1.38）。
✔ 結論
　HDLVEFは死亡率を上昇させる因子である。どのような治療介入に影響するのか、また、薬物学的修飾を行うと予後が改善するのかどうかは今後の研究課題である。

重症度・検査結果・治療介入の比較

◎ 私見
　血液分布異常にみられる、という印象の強いHDLVEF。重症患者では時折認められる所見の様子。対象がEchoを要した患者なので、真のICU患者を代表していない可能性が高いのが問題。ともあれ、中心静脈血酸素飽和度と同じようにEFも数字が大きければ安心じゃないということ。

非侵襲的陽圧換気中の鎮静は安全か？ No

Is sedation safe and beneficial in patients receiving NIV? No.
Conti G, Hill NS, Nava S.
Intensive Care Med. 2015 Jul 7. PMID: 26149298

Murielらの研究に対するEditorial。Pro-ConのConの方。

✔  鎮静薬はほとんど用いられていない
鎮痛・鎮静はICUで広く用いられている。しかし、NIVの受容がうまくいかない状況での鎮痛鎮静薬投与はあまり行われていないことが分かった。Murielらの報告によると、鎮痛薬や鎮静薬を投与した患者は20%しかおらず、つまり大部分のNIV患者は鎮痛薬や鎮静薬が無くてもうまくいっている事を示唆している。
✔ 鎮静薬の投与を第一に考えてはいけない
マスクの形状、ソフトウェアの改善、グラフィックモニタの発達による細かい調節、チームアプローチにより患者-呼吸器の同調性は改善できる。NIV受容が良くない時にはまずは非薬理学的なこれらの方法を行い、鎮痛薬や鎮静薬の投与は気管挿管の一歩手前、最後の手段と考えるべきである。
✔ 経験を積んだスタッフの監視が無ければ鎮静してはいけない
鎮痛薬や鎮静薬の効果には個人差がある。ボーラス投与は時に危険な呼吸抑制をきたしうる。また、通常の病棟でNIVを導入している状況を時折見るが、これら緊密な監視が行い得ない状況での鎮静薬使用は注意が必要である。鎮痛薬や鎮静薬はバイタルサインの持続モニタ下に経験を積んだスタッフが細かく調整できる状況で投与すべきである。
✔ 危険な副作用がある
GABA作動薬、オピオイドが良く用いられる薬剤である。Propofolは患者-呼吸器同調性を阻害すると言われている。呼吸数は変わらないが、呼吸駆動力（横隔膜の電気的活動を記録することで評価できる）を抑制する。一方、オピオイドは呼吸駆動力は変えないが呼吸数を減少させる。デクスメデトミジンは呼吸抑制が無いとされるが、さらなる研究による評価が必要である。

◎ 私見
危険な側面もあるのだから「NIVに安全」とは言えないという意見。そもそも有効かつ安全な介入というのはあまりないし、ProもConも納得できる、というのが僕の感想。
Pro-Conで共通していたのは鎮痛薬や鎮静薬の効果そのものだけで議論してはいけないという点。これは重要だと思う。使う側の知識や熱意、環境や状況、医療資源の量などがどうしても関わってくる。VV-ECMOもドクターヘリも○○という薬も、なんでもそう。「有効だって言ってたから」「やりたいから」で始めてよいものではない。包丁が切れ味抜群でも美味しい料理ができるとは限らないのと一緒。

非侵襲的陽圧換気中の鎮静は安全か？ Yes

Is sedation safe and beneficial in patients receiving NIV? Yes.
Hilbert G, Navalesi P, Girault C.
Intensive Care Med. 2015 Jul 7. PMID: 26149300

　Murielらの研究に対するEditorial。Pro-ConのProの方。

✔ 非侵襲的換気（NIV）は急性呼吸不全患者の合併症を減らして予後を改善すると言われている。しかし、痛み、不安、閉所恐怖症によってマスクに耐えられずNIVを継続できなくなり、気管挿管にいたることがある。このような場合に鎮静は有用だろう。

　Murielらは多施設前向き研究の二次解析を行い、NIV患者で鎮痛鎮静を受けた患者は20%に満たず、鎮痛や鎮静を単独で使用する限りは予後に影響が無い（一方で、併用するとNIV失敗率や死亡率を高める）ことを報告した。

　この研究の問題のひとつは、鎮痛薬や鎮静薬がNIV受容以外の理由で使用されている可能性があることである。また、鎮痛鎮静が開始されるまで、NIVがどれくらいの時間使用されていたのかも不明である。また、投与経路、薬力学、投与方法、プロトコルの有無なども検討できていない。

　いくつかの観察研究で、ミダゾラムやデクスメデトミジンのNIV患者に対する有用性が報告されている。どのような鎮痛薬・鎮静薬を使用するにしろその目的は、不快感を和らげ、望む鎮静レベルを達成し、NIV受容を高めることである。

　ミダゾラムもしくはデクスメデトミジンをCOPD急性増悪による呼吸不全でNIVを要した患者に24時間持続投与したRCTでは、両者ともNIV失敗が無く、デクスメデトミジンがより有用であると報告されている。ただし、この研究は24時間の観察期間のみをみており、最終予後を比較していない。肺水腫に対してNIVを使用した患者を対象としたRCTでは、ミダゾラムに比較してデクスメデトミジンはNIV失敗が少なく、望む鎮静レベルを維持でき、呼吸管理期間を短くできた。一方で急性呼吸不全に対してNIVを早期に開始した患者を対象としたRCTでは、プラセボに比較してデクスメデトミジンは特に有用性が無かった。これらの結果をまとめて考えると、鎮静薬の使用は有害ではないであろうと言えそうである。不穏などを治療するために使用する鎮痛・鎮静は気管挿管への移行を減らす。一方で、不穏などに対して予防的に使用した場合は、さほど有用性が示せないのだろう。

　Murielらの研究から言えることは、①NIV受容を良くする目的で使用される鎮痛・鎮静薬は単剤であれば多くの患者に利益をもたらす、②単剤でうまくいかないからといって併用すると有用でないばかりか有害である、ということである。

　我々はベンゾジアゼピンよりもデクスメデトミジンが有用であろうと考えている。今後の研究では、最も適した薬剤はなにか、また、最も適した投与方法はないかを探ることになるだろう。

　最後に、NIVにおいて鎮痛薬や鎮静薬を使用する際には、薬剤に頼る以前に除去可能な原因が無いかどうかを考えるべきであること、さらに、薬剤を使用した際には緊密なモニタと投与量調整が必要であることを強調しておきたい。

◎ 私見

 Murielらの研究については以前に投稿した。
 鎮痛薬や鎮静薬を”何のために”使用するのかをしっかり考えておくことが重要。なぜ鎮静するのか、なぜ鎮痛するのか、本当に必要なのか、どの程度を目標とするのか、いつ止めるのか。なんとなく始めた治療は有害で、注意深く始めた治療は有用となるのではないだろうか。それが同じ治療であっても。

肺エコーと酸素飽和度によるARDSの診断

Pulmonary ultrasound and pulse oximetry versus chest radiography and arterial blood gas analysis for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome: a pilot study.
Cameron M. Bass, et al.
Crit Care 2015;19:282

✔ 背景
医療資源が限られている状況ではARDS診断のための情報を常に集められるとは限らない。超音波とパルスオキシメータはこのような状況でも手に入る。このふたつのモニタを用いたARDSの診断精度について調査した。
✔ 方法
前向き単施設研究。医師は4時間の肺エコーのハンズオンセミナを受講した。約2カ月の間にICUに入室した人工呼吸管理患者を対象として検討した。胸部熱傷、フレイルチェスト、循環不安定、担当看護師の拒否、姑息的治療、18歳未満、腹臥位、研究日に抜管が計画されている場合などは除外した。
研究に組み入れられた場合、担当医はまず患者情報や画像所見をみないで超音波検査を行った。片側3カ所、合計6カ所をスキャンし、Bラインの有無で6段階に評価した。超音波検査は5分以内にとどめた。FiO2とSpO2は超音波記録中の値を採用した。検査は午前6時30分に行い、その後の血液ガス検査と胸部X線写真検査との時間差を無くすように努力した。
ARDSはベルリン定義に則り胸部X線写真と酸素化で診断した。CTは使用しなかった。超音波法では、両側のUIS（Ultrasound interstitial syndrome）=3本以上のBラインの存在に加えて、SpO2/FiO2定価で診断した。
✔ 結果
77人の患者に対して123回の超音波による診断が試みられた。ベルリン定義に基づくARDSは35回の評価において認められた。
SpO2/FiO2はSpO2≦97のときP/F比と有意な相関（r=0.48）を認めた。P/F≦300を診断するためのSpO2/FiO2≦315所見の感度は83%、特異度は50%であった。P/F≦200を診断するためのSpO2/FiO2≦235所見の感度は70%、特異度は90%であった。両側に合計３領域以上のUISが認められた場合の胸部X線写真上の両側浸潤影を診断する感度は80%、特異度は62%であった。両者を組み合わせた場合（SpO2/FiO2と超音波）のARDS診断感度は64%%で特異度は86%であった。
✔ 結論
超音波とSpO2/FiO2はARDS診断において使用可能である。

肺エコー所見（文献より引用）

◎ 私見
超音波と酸素飽和度のみでもARDSを診断できるかもしれないという論文。なんでも超音波な時代になってきた。繰り返し検査できる利点を患者さんに還元できるような戦略を考えるべきなのでしょう。

術中の人工呼吸器設定の現状

Current ventilation practice during general anaesthesia: a prospective audit in Melbourne, Australia.
Karalapillai D, Weinberg L, Galtieri J, Glassford N, Eastwood G, Darvall J, Geertsema J, Bangia R, Fitzgerald J, Phan T, OHallaran L, Cocciante A, Watson S, Story D, Bellomo R.

BMC Anesthesiol. 2014 Oct 1;14:85. PMID: 25302048

✔ 背景

低一回換気量とPEEPが全身麻酔中の呼吸器系合併症リスクのある患者で有利であると言われている。

✔ 方法

オーストラリアのメルボルンの8つの教育病院で全身麻酔を施行された患者を対象として術中の一回換気量とPEEPについて調査した。

✔ 結果

272人が対象となった。年齢の中央値は56歳で55%は男性であった。一般手術が31%、整形手術が20%、脳外科手術が9.6%であった。FiO2の中央値は0.6、一回換気量の中央値は500mlで、理想体重当たりの換気量は9.5ml/kgであった。PEEPは54%の患者で使用されており、中央値は5cmH2Oであった。最高気道内圧の中央値は18cmH2Oだった。呼吸器合併症のリスクと考えられる患者における一回換気量は9.8ml/kg、PEEPは64%で使用されており、その値は5cmH2Oだった。多変量解析により、男性、高身長、高体重は一回換気量が大きくなる独立した因子であった。また、三次病院、長時間手術はPEEPの使用を予測する独立した因子であった。

✔ 結論

全身麻酔で人工呼吸管理を受ける患者において、一回換気量は高く、PEEPは使われているものの全員に使用されているわけではなかった。オーストラリアにおける換気戦略の現状は、これまでの無作為化試験の対照群の換気戦略とはかけ離れていた。

◎ 私見

呼吸器の設定についての観察研究はあまり多くない。これは術中に特化したもの。最後の一文が重要。あれこれ臨床研究を持ちだして議論するのは大切だが、自分たちのおかれている現状がいったいどういうものかをしっかり考えておかないと意味が無い。現状把握って、地味でつまらない作業だったりするけど、ちゃんと意味があると思う。

入院中の出血予測スコア

Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVEinvestigators.
Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, Chong BH, Froehlich JB, Kakkar AK, Merli GJ, Monreal M, Nakamura M, Pavanello R, Pini M, Piovella F, Spencer FA, Spyropoulos AC, Turpie AG, Zotz RB, Fitzgerald G, Anderson FA; IMPROVE Investigators.
Chest. 2011 Jan;139(1):69-79. PMID: 20453069

✔ 背景

入院中の重症患者は静脈血栓症（VTE）を発症するリスクがある。VTE予防ガイドラインがあるが抗凝固薬の投与は不十分である。これは出血リスクを恐れるためではないかと考えられる。VTEに関するデータベース（IMPROVE）を用い、出血の頻度とリスク因子を検討した。

✔ 方法

IMPROVEは深部静脈血栓症に関する前向き観察研究で、15,156人を対象としている。在院中の出血率と入院時の危険因子を検討した。

✔ 結果

入院14日以内の累積出血発症率は3.2%であった。活動性の胃十二指腸潰瘍（OR 4.15）、出血の既往（OR 3.64）、血小板減少（OR 3.37）が強い独立した危険因子であった。その他の危険因子は、高齢、肝不全、腎不全、ICU入室、中心静脈カテーテル、リウマチ性疾患、悪性腫瘍、男性であった。これらの因子を用いて出血予測スコアを作成した

✔ 結論

大規模データベースを用いて臨床的に有意な出血を起こしうる危険因子を明らかにした。このスコアを参考にしてVTE予防のための戦略を講じることができ得る。

出血予測スコア（文献より引用）

◎ 私見

予測スコアが7点以上だと出血のリスクが高いと判断される。もともとのコホートが出血をターゲットにしたものではないので解釈には注意が必要だが、使えそうではある。つい最近Chest誌にValidation studyがでたみたい。