腹部コンパートメント症候群の危険因子

Risk factors for intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis
Holodinsky et al. Critical Care 2013, 17:R249

✔ 背景

　腹腔内高血圧（IAH）や腹部コンパートメント症候群（ACS）は重症患者の合併症や死亡と関連しているがその予防や治療が予後を改善するかどうかは分かっていない。今後、IAH/ACSの治療効果を判定する臨床研究を行うにあたり、リスクによって患者を層別化できるように、IAH/ACS発症の危険因子をメタアナリシスで検討した

✔ 方法

　1950年から2013年まで、MEDLINE、EMBASE、PubMed、Cochrane Databaseに発表されたIAHやACSの危険因子に関する観察研究を対象とし、ランダム効果モデルとNarrative synthesisの手法を用いて解析した。

✔ 結果

　1,224の研究から14研究・2,500名の患者が抽出された。これまでに知られているIAHに関する38の危険因子とACSに関する24の危険因子を3つのテーマと8つのサブテーマに分類した。大量の晶質液輸液、呼吸状態、ショックは多くの患者に共通して認められる因子であった。Mixed ICUにおけるIAHの危険因子としては肥満（OR 5.1）、敗血症（OR 2.38）、腹部手術（OR 1.93）、イレウス（OR 2.05）、大量輸液（OR 2.17）が挙げられた。外傷患者や術後患者においては、大量輸液やショック、代謝障害や臓器不全が危険因子であった。急性膵炎では重症度、クレアチニンがACSの危険因子であった。

✔ 結論

　いくつかの危険因子は全患者群で共通して認められるものであったが、特定の患者群に特異的な危険因子も存在した。今回の研究で明らかとなった危険因子はあくまで候補であると考え、今後の多施設前向き観察研究で確認すべきである。

◎ 私見
　特に目新しい危険因子があるわけではないが、こうやってメタアナリシスで示されるとそれなりの説得力があると思った。危険な患者群を認識するだけでは意味が無くて、その後になにをするのかが大事。

抗菌薬投与は早い方がよい

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.
Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M.
Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. PMID: 16625125

✔ 背景

　低血圧出現/再発から有効な抗菌薬投与までの時間と予後との関係を明らかにする事を目的として研究を計画した

✔ 方法

　カナダ・アメリカの14のICU。敗血症性ショックの患者2,731名について後向きに調査。

✔ 結果

　敗血症の感染巣は肺（37.2％）、腹腔内（29.3％）、泌尿器（10.7％）が多かった。78.9％の患者（2,154名）は低血圧発生ないし再発の後に有効な抗菌薬を投与されており、低血圧から抗菌薬投与までの時間と死亡率には強い相関関係があった（OR 1.119(1.103-1.136, p<0.0001）。分離された、もしくは疑いのある菌種に有効な抗菌薬を低血圧から1時間以内に投与した場合の生存退院率は79.9％であった。APACHEⅡスコアや治療内容で調整して多変量解析を行ったところ、有効な抗菌薬投与までの時間は独立した予後規定因子であり、その中央値は6時間であった。

✔ 結論

　有効な抗菌薬を低血圧発生から1時間以内に投与すると生存率が高くなる。敗血症性ショックの患者において、6時間以内に有効な抗菌薬を投与されたのは50％程度であり、改善の余地がある。

抗菌薬投与までの時間と生存率（文献より引用）

抗菌薬投与までの時間と死亡のオッズ比（文献より引用）

◎ 私見

　敗血症発症からではなく、低血圧発生からの時間であることに注意。有効な抗菌薬を推定することも重要だし、しっかりとした量を投与しなくてはならないことも重要。初回投与量はその時点の腎機能とは関係が無いことは、改めて強調することでもないかな。

高リスク緊急手術患者の死亡率には施設間格差がある

Mortality in high-risk emergency general surgical admissions.
Symons NR, Moorthy K, Almoudaris AM, Bottle A, Aylin P, Vincent CA, Faiz OD.
Br J Surg. 2013 Sep;100(10):1318-25. PMID: 23864490

✔ 背景

　緊急手術の多様性とその予後は明らかになっていない。施設による違いとその因子を解析した。

✔ 方法

　Hospital Episode Statistics(HES)データベースを用い、高リスク緊急手術（30日死亡率5％以上）となる診断名を同定した。2000年～2009年の10年間にNational Health Service(NHS; England)を受診した患者を対象とした。患者背景と病院の特性を調整した30日死亡率をアウトカムとした。

✔ 結果

　145の病院に入院した367,796名の患者が対象となった。30日死亡率は15.6％（施設間較差9.2～18.2％）であった。高死亡率のはずれ値をとる施設が14施設、低死亡率のはずれ値をとる施設が24施設あった。集中治療室やCTの使用は死亡率低減と関係する因子であった。低死亡率施設ではICU病床の比率が高く（20.8 vs 14.0 /1000）、CTや超音波診断装置を頻繁に利用していた。

✔ 結論

　多様な緊急手術患者が入院していた。施設間格差をなくすうえで医療資源の整備も重要かもしれない。

疾患分類（文献より引用）

死亡率に関与する因子（文献より引用）

◎ 私見

　重症患者をみれるベッドがあって、CTや超音波をしっかり使える施設の方が高リスク患者の予後がよい。当たり前の結果と言えなくもない。当然ながら、ベッドがあって検査機器がそろっていてもそれを使う側の質が悪ければ予後もよくならないだろう。

閉鎖吸引カテーテルで気道抵抗が上昇する

Effect of incomplete withdrawal of a closed-suction catheter on airway resistance
Sheng-Yuan Ruan et al
Intensive Care Med 2015

ICMに掲載されたLetter

✔ 背景
　人工呼吸管理患者の気管チューブ内吸引において、閉鎖吸引システム（CSS）は開放吸引に比べて容易で短時間に済ませることができ、大気圧に開放しないので生理学的変動をきたしづらいことが知られている。ガイドラインでもCSSが気管チューブ内吸引で推奨されている
✔ 気道抵抗との関係
　CSSのシースがねじれてしまい、吸引カテーテルが完全に引き抜かれていない状況下では気道抵抗が増加する。特に、内径6mmのような細い気管チューブで気道抵抗上昇が大きい。CSSを使用する際には、カテーテルの位置や換気障害の発生に注意すべきである。

カテーテル挿入長と気道抵抗（文献より引用）

◎ 私見
　CSSはよく用いられているが不適切な使用も散見される。こういったことをしっかり管理できているかどうかが「ICUの質」なんじゃないかな。難しい事や新しい事をいたずらにやるのよりも。

Passive leg raisingの正しいやり方

Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!
Xavier Monnet and Jean-Louis Teboul

Crit Care 2015

✔ Passive leg raising (PLR) は輸液負荷によって心拍出量が増えるかどうかを計測するものである。下肢を挙上して約300mlの血液を右心系に負荷することができる。実際に輸液をするわけではないので過負荷を避けることができる。呼吸サイクルによる心拍出量の変動を参考にしているわけではないので、自発呼吸や不整脈があるときや低一回換気量に設定している時や肺コンプライアンス低下時でも行うことができる方法である。
正しくPLRを行うために、下記の5つの点に注意すべきである。

１．PLR開始時の体位
　仰臥位ではなく、半座位から始めるべきである。PLRによる前負荷上昇効果をより鋭敏に検出できる。これを行わないとPLRの信頼性が低下する。

２．効果判定
　血圧ではなく心拍出量を直接測定すべきである。血圧測定ではPLRの信頼度が低下する。

３．心拍出量測定
　リアルタイムで心拍出量の変化を計測するべきである。動脈圧波形解析、心エコー、食道ドプラなどが挙げられる。分時換気量が変化しない条件下では呼気終末炭酸ガス分圧も心拍出量の変化を反映する。

４．測定時間
　心拍出量測定はPLR施行前とPLR施行中だけでなく、PLR施行後も計測すべきである。半座位で心拍出量が減少することを確認する。

５．影響因子
　疼痛、咳、不快感、覚醒など心拍出量に影響しそうな因子を極力減らす努力をすべきである。

PLR施行手順（文献より引用）

◎ 私見
　評価は毎回正しい手順で同じように行わないと、どの程度まで信頼できるのかが分からなくなってしまう。PLR、もっと流行ってもよい気がするのだけど、当方のICUではあまり見かけない。なお、PLRの最中は弾性ストッキングを脱がせるべき、という意見がある（Crit Care 2015）。こうなると面倒で流行らないかも。

ミダゾラムとプロポフォールの交互使用による長期鎮静

Midazolam and propofol used alone or sequentially for long-term sedation in critically ill, mechanically ventilated patients: a prospective, randomized study.
Zhou Y, Jin X, Kang Y, Liang G, Liu T, Deng N.
Crit Care. 2014 Jun 16;18(3):R122. PMID: 24935517

✔ 背景

　ミダゾラムやプロポフォールを単剤で長期投与すると副作用が問題になる。ミダゾラムは急性離脱症候群、蓄積による覚醒遅延などであり、プロポフォールでは高中性脂肪血症や心血管抑制、Propofol infusion syndromeである。そこで、これらの薬剤を交互に使用する方法の有用性を検討した。

✔ 方法

　72時間以上人工呼吸管理を受ける135名の患者を、ミダゾラム単独投与群（M群）、プロポフォール単独投与群（P群）、交互使用群（MP群）に無作為に割りつけてSBT可能になるまで投与した。全患者でフェンタニル 1～2mcg/kg/hrを併用した。

M群：0.03～0.3mg/kg bolus + 0.04～0.2mg/kg/hr infusion

P群：0.5～3.0mg/kg bolus + 0.5～3mg/kg/hr infusion

MP群：ミダゾラムより使用開始。プロポフォールへの変更時はbolusなし。

プライマリエンドポイントは覚醒までの時間、抜管までの時間、人工呼吸管理期間とした。セカンダリエンドポイントは薬剤コスト、ICUコスト、人工呼吸管理に関連する事象で対処が必要となったものとした。

✔ 結果

　鎮静終了後の不穏はM群に比べMP群は低かった（48.7% vs 19.4%）。三群間で適切な鎮静レベルに維持できた時間は同等であった。覚醒までの時間、抜管までの時間、人工呼吸管理期間はM群でそれぞれ58時間、45時間、192時間であり、P群やMP群に比べて有意に長かった。一方でP群とMP群では違いが無かった。低血圧発生頻度はP群で高かった。薬剤コストはMP群はP群より有意に低く、ICUコストはM群より低くなった。

✔ 結論

　ミダゾラムとプロポフォールを交互に使用する方法は安全で、コストをおさえることができる方法である。

結果（文献より引用）

◎ 私見

　ミダゾラム単独長期投与がずば抜けて悪い結果だった。交互投与とプロポフォール単独投与はほぼ同等の臨床的効果を持つが、交互投与の方が低血圧が少なくコストが安かった。プロポフォールより決定的に良いと言ってよいかどうかは微妙だが、使える方法ではあることがわかった。

動静脈炭酸ガス分圧較差が大きいと術後合併症が増える

Central venous-to arterial CO2 difference as a prognostic tool in high-risk surgical patients
Emmanuel Robin et al.
Crit Care (2015)


✔ 背景
　中心静脈血炭酸ガス分圧と動脈血炭酸ガス分圧の差（PCO2 gap）は循環動態の安定性を表す指標となる可能性がある。これについて、高リスク術後患者を対象に調査した。
✔ 方法
　単施設前向き観察研究。115人の術後患者が対象となった。Schoemakerらの報告を参考に高リスク手術を分類した。
✔ 結果
　78人の患者（68%）が術後合併症を起こした。内54人は臓器不全を起こしていた。術後合併症を起こした群では、PCO2 gapが高く（8.7mmHg vs 5.1mmHg）、乳酸値も高かった（1.54 vs 1.06）。炭酸ガス分圧較差はICU入室時に最大となっていた。ICU入室時の炭酸ガス分圧較差のが術後合併症を予測できるかどうかのROCは0.86であり、SOFA（0.82）、SAPSⅡ（0.67）、乳酸値（0.67）より優れていた。多変量解析によると、炭酸ガス分圧較差とSOFAスコアのみが術後の重篤な合併症を予測する独立した因子であった。炭酸ガス分圧較差≧6mmHgは、臓器不全、長期人工呼吸管理、在院期間延長と関与していた。
✔ 結論
　組織低灌流の結果として起きているものとするなら、炭酸ガス分圧較差は中心静脈血酸素飽和度より有用であると考えられる。

臓器不全合併の有無と炭酸ガス分圧較差の推移（文献より引用）

◎ 私見
　組織中の炭酸ガスは低灌流の結果起きると考えられており、その総和として中心静脈血中の炭酸ガス分圧を用いてみるとどうかという話題。リアルタイムで計測できるといいのだけど。